Minister Schippers van Volksgezondheid wil nog meer marktwerking in de zorg. Dus heeft Schippers besloten alle ziekenhuiszorg waar marktwerking mogelijk is, 70 procent van de ziekenhuiszorg, vanaf 2012 vrij te geven.

Een deel, het zogenaamde A-segment, kan zelfs volgens Schippers niet vermarkt worden. Het gaat dan om bijvoorbeeld eerste hulp en top klinische zorg. Schippers voert een stoet argumenten aan voor marktwerking in de zorg: deze zou de zorg beter maken, de klant zou koning worden en er zou op prijs geconcurreerd worden waardoor de kosten van de zorg beperkt zouden worden. Verder lopen de kosten voor gezondheidszorg op omdat de Nederlandse bevolking ouder wordt, waardoor een groter beroep op de zorg wordt gedaan. Daarnaast kunnen we door technologische vooruitgang veel meer ziektes en aandoeningen behandelen. Dit is goed voor de zorg maar deze behandelingen  kosten ook veel geld. Marktwerking zou dus nodig zijn om deze oplopende kosten te beteugelen.

Om duidelijk te krijgen hoeveel een behandeling nou daadwerkelijk kost werden in 2005 Diagnose Behandelcombinaties (DBC’s) ingevoerd in de ziekenhuiszorg. In een DBC wordt elke stap in de behandeling van de patiënt beschreven. Vervolgens zouden ziekenhuizen met zorgverzekeraars gaan onderhandelen over de prijs die de zorgverzekeraar zou betalen voor een DBC. Om een betere prijs te krijgen voor een DBC zouden ziekenhuizen als vanzelf betere kwaliteit gaan bieden. Er zijn al maar liefst 33.000 DBC’s. Van een deel van de behandelingen in de ziekenhuiszorg werden de vaste tarieven losgelaten en moesten de ziekenhuizen met zorgverzekeraars gaan onderhandelen over de prijzen.

In de jaren daarna werden steeds grotere stukjes van de ziekenhuiszorg vrijgemaakt voor marktwerking, met als voorlopige laatste stap de uitbreiding van vrije prijzen naar 70 procent van de ziekenhuiszorg. Voorlopig, want inmiddels heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (de toezichthouder en marktmeester in de zorg) geadviseerd om naar 85 procent marktwerking te gaan. Als criteria voor het vrijgeven van de prijzen stelt de NZa dat de zorg in herkenbare en vergelijkbare zorgproducten (DBC’s) gedefinieerd moet zijn, zodat verzekeraars en aanbieders over een prijs kunnen onderhandelen. Daarnaast moet de markt voor deze producten in evenwicht zijn zodat een zorgaanbieder geen onredelijke prijs kan bedingen. De NZA stelt dat alleen hele complexe ingrepen zoals transplantaties, hartoperaties en dergelijke niet voor marktwerking in aanmerking kunnen komen.

Nadelen

Maar sinds de invoering van marktwerking in 2005 is de zorg niet verbeterd. De kosten van de ziekenhuiszorg stijgen harder dan ooit te voren. In 2008 en 2009 groeiden de uitgaven voor ziekenhuiszorg met zeven procent; in de jaren daarvoor was dat vijf procent. De salarissen van medische specialisten stegen enorm door de marktwerking. De bureaucratie nam toe omdat over alle DBC’s onderhandeld moet worden en alles geregistreerd moet worden om verantwoord te kunnen worden naar de zorgverzekeraars. Uit een inventarisatie van de door ziekenhuizen zelf aangedragen wachtlijstcijfers door het wetenschappelijk bureau van de SP blijkt dat over het algemeen de wachtlijsten sinds de marktwerking zijn gegroeid.

En er kleven nog meer nadelen aan marktwerking in de zorg. Ten eerste zijn de DBC’s zelf problematisch in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg. Het idee achter DBC’s is dat elke behandeling één prijskaartje heeft. Het probleem met gezondheidszorg is echter dat geen enkele patiënt dezelfde is. Bijvoorbeeld voor de behandeling van een gebroken been bestaan verschillende DBC’s. Van tevoren weet de arts niet altijd hoe het herstel van de breuk gaat verlopen. Loopt alles voorspoedig, dan is de patiënt snel uitbehandeld en is het dus een ‘goedkope’ behandeling geweest. Loopt het minder voorspoedig en is er verdere behandeling nodig, dan wordt het vanzelf een ‘dure’ behandeling. Maar welke DBC had de arts nu voorafgaande aan de behandeling moeten openen: de goedkope of de dure? Wanneer een arts het niet zeker weet zal deze het ziekenhuis niet in de vingers willen snijden en kiezen voor de duurdere DBC.

Cherry-picking

Ten tweede dreigt er gevaar voor de kwaliteit van de zorg. Gezondheidszorg is te verdelen in winstgevende zorg en verliesgevende zorg. Staaroperaties, knie- en heupoperaties en amandeloperaties vallen onder de noemer winstgevend, simpelweg omdat ze veel moeten worden uitgevoerd. Verliesgevend is de hoogwaardige zorg, bijvoorbeeld het behandelen van zeldzame ziektes. Wanneer ziekenhuizen zich onder druk van investeerders die winst willen zien zich gaan richten op zorg die veel opbrengt, dreigt de verliesgevende zorg in het verdomhoekje terecht te komen. Dat deze dreiging reëel is blijkt uit de operaties die private klinieken in Nederland uitvoeren. Er zijn oogklinieken, diagnostische centra en privéklinieken voor orthopedie. Privéklinieken voor verliesgevende ziektes zijn niet te vinden, omdat aan die ziektes geen winst te behalen valt.

Tegelijkertijd bestaat de neiging naar overbehandeling en overconsumptie. Sinds de invoering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg is bijvoorbeeld het aantal amandeloperaties per jaar met 33 procent gestegen. Dat is deels terug te voeren op het wegwerken van wachtlijsten maar bij een ander deel kun je je afvragen of de operatie ook echt nodig was. Maar amandeloperaties zijn wel erg lucratief voor ziekenhuizen.

Ook tweedeling ligt op de loer. De kans bestaat dat duurdere, meer luxe ziekenhuizen je straks sneller kunnen behandelen. Erg leuk als je het kan betalen, maar wat voor zorg blijft er over voor je als je dat niet kunt? Het verschil in luxe en basiszorg kan grote gevolgen hebben. Personeel zal liever willen werken in luxe ziekenhuizen waar ze de tijd en middelen hebben om menswaardige zorg te kunnen verlenen dan in ziekenhuizen waar aan alles een tekort is. Maar met een tekort aan personeel in de toekomst, zullen er schrijnende situaties ontstaan in de basiszorg.

Patient of consument?

In 2006 werd de nieuwe zorgverzekeringswet ingevoerd. Zorgverzekeraars kregen een regiefunctie en het idee van een ‘zorgconsument’ die zelfstandig keuzes maakt werd geboren. Steeds meer lijkt echter dat de zorgverzekeraar de keuze van de ‘consument’ dicteert. Zo bepaalt de zorgverzekeraar waar een patiënt behandeld wordt. Zo komt het voor dat een mevrouw met staar in beide ogen eerst aan het linkeroog geopereerd wordt. Ze gaat daarvoor naar het ziekenhuis in Goes en de staar wordt door middel van laser verholpen. Twee weken later wordt het rechteroog behandeld en moet ze naar het ziekenhuis in Vlissingen en wordt er een kunstlens geplaatst. De gevolgen van marktwerking in de thuiszorg zijn onderhand duidelijk. In 2007 werd de Wet Maatschappelijke Ondersteuning ingevoerd met als voornaamste gevolg dat de thuiszorg werd aanbesteed. Er werd onder de kostprijs aanbesteed, thuiszorginstellingen kwamen in de financiële problemen en duizenden thuiszorgmedewerkers verloren hun baan. Mensen die afhankelijk waren van de thuiszorg kregen steeds andere hulpen. Zorgverleners én clienten zijn de dupe van deze ontwikkeling geworden. In 2008 werd geestelijke gezondheidszorg tot een jaar losgekoppeld van de zogenaamde langdurige GGZ. Ook daar werd marktwerking ingevoerd en DBC’s. En ook daar financiële problemen en een enorme toename van de bureaucratie.

Kortom, marktwerking past niet in de zorg. Marktwerking in de zorg heeft niet geleid tot beperking van de kosten. Marktwerking in de zorg heeft niet geleid tot het oplossen van de wachtlijsten in de zorg. Marktwerking leidt wel tot overconsumptie van winstgevende behandelingen en tot verdringing van dure, maar noodzakelijke behandelingen.